近日，52岁的糖尿病患者黄女士（化名）在一次手术后第五天出现了又深又长的呼吸，同时全身脱水，确诊为酮症酸中毒。值得注意的是，黄女士陷入昏迷时血糖也仅达到13mmol/L。

专家提醒，传统“糖尿病酮症酸中毒”的表现为“高血糖、酮症、酸中毒”三联征，而长期服用达格列净、恩格列净或卡格列净等新型降糖药物的患者因为血糖通过尿液排出了，所以患者血糖可能处于正常水平或仅轻度升高，这会造成糖尿病酮症酸中毒变得隐匿，从而延误诊断和治疗。 

陶一凡 摄

“病人术后住院期间突然出现又深又长的呼吸，伴有烦躁不安，呼出的气体有明显烂苹果味，再加上典型的‘脱水貌’，我们初步判断这是糖尿病酮症酸中毒。”南京鼓楼医院重症医学科副主任医师虞竹溪回忆道。随后的血气分析结果证实了这一判断。“患者存在严重的体内酸碱平衡紊乱，是重度酸中毒，血液高度浓缩。”虞竹溪解释，结合病史、临床表现及实验室检查，最终明确诊断为严重的糖尿病酮症酸中毒。

酮症酸中毒有多危险？虞竹溪告诉记者，如果未经规范治疗，死亡率大约在5%到10%。严重的内环境紊乱会直接攻击多个脏器，甚至导致功能衰竭。“比如常见的脑水肿、颅内压升高；再比如严重的酸碱失衡，会影响心脏，诱发恶性心律失常，甚至心脏停搏。”虞竹溪强调，脱水还会引发低血容量性休克，“血压根本稳不住，必须大量补液。此外，肝脏、肾脏、肺部也会受到不小的影响。”

虞竹溪称，黄女士的酮症酸中毒状态持续了近72小时。“我们总共为她补充了5万毫升液体，这相当于人体血容量的10倍，才成功扭转了酸中毒。”从最初酮体高到测不出，到逐步降至正常水平，血液浓缩状态改善，3月20日，记者在ICU见到黄女士时，她的呼吸和精神状态已经明显好转。

值得注意的是，传统教科书上“糖尿病酮症酸中毒”常表现为“高血糖、酮症、酸中毒”三联征。但黄女士在出现深大呼吸等典型症状时，血糖并未“飙升”，仅为13mmol/L。这是为何？

“黄女士因糖尿病多年来一直在服用一类名为‘SGLT2抑制剂’的药物。”南京鼓楼医院内分泌科医师吴婷婷介绍，这类药物包括达格列净、恩格列净、卡格列净等，作用机制是通过促进尿糖排泄来降低血糖水平。

然而，这种降糖方式在某些特殊情况下却可能埋下隐患。吴婷婷解释，比如患者围手术期能量摄入不足，机体胰岛素分泌下降，同时升糖激素分泌过多。“胰岛素不够用了，身体就会转而分解大量脂肪，脂肪分解后产生酮体，酮体在体内越积越多，最终引发糖尿病酮症酸中毒。”

她特别指出，这类患者有一个“迷惑性”特点——血糖往往并不高。“因为SGLT2抑制剂的作用确实是把葡萄糖从小便中排了出去，所以血糖数值才会看起来‘正常’或稍高。”

吴婷婷强调，对于服用SGLT2抑制剂的糖尿病患者，在围手术期等特殊阶段，需要提前干预。“我们在术前会详细询问用药史，如果患者正在使用这类药物，一般建议手术前停药3到5天，让药物充分代谢。这样可以有效降低围手术期酮症酸中毒的发生概率，对患者的术后恢复和长期预后都有明显改善。同时如果患者入院后常规做尿常规检查，尿酮体2个‘+’以上，也应当警惕。”

扬子晚报/紫牛新闻记者 吕彦霖

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