“听说‘上面’给隔壁村卫生室配了好多设备。”公交车上，泰州市高港区白马镇居民郑姨（化名）偶然听到邻村村民的闲聊，心里暗自欣慰。他们说的正是自己所在的村子。而郑姨的故事还要从半年前说起。

彼时，郑姨的老伴在南京医科大学附属泰州人民医院接受了心脏支架手术。出院时，医生建议他们回村后直接到村卫生室复查。“村卫生室能行吗？村医会检查吗？”郑姨起初充满疑虑。

医生向郑姨解释道，她们村的卫生室已纳入“星网计划”智慧化慢病管理网络，不仅配备了相应设备，村医也都经过专业培训，检查数据能实时上传至上级医院。

此后，郑姨便定期带着老伴去村卫生室复查，步行仅几分钟，整个过程快捷方便。然而一周前，就在这短短的路上，郑姨突然感到胸闷、胸痛。联想到自己十多年前曾有类似症状，她在老伴复查后，请村医为自己也做了一次心电图。

结果一出，村医当即判断异常，并通过“星网计划”平台紧急上传。很快，专家反馈确认：郑姨心脏确实存在问题，需尽快诊治。“自己要是倒下了，老伴谁照顾？”郑姨立即决定就医。经绿色通道迅速入院后，南医大附属泰州人民医院心血管内科副主任王如珠为郑姨进行了冠状动脉造影，发现她的一支血管已堵塞80%，随即为她成功植入支架。

“你是主动发现、及时干预，比起你老伴心梗后才治疗，痛苦自然小很多。”王如珠主任在术后对郑姨说。出院时，郑姨笑容满面地说：“都知道啦，定期去村卫生室复查。要不是咱们村有心电图机，我可能到现在还不知道自己有心脏病呢，你们的这个‘星网计划’，真好。”

记者了解到，基于中国心源性卒中防治研究基础，2018年12月，南京医科大学陈明龙教授团队创新提出房颤管理的“整合型村医模式”，推动实现“三个回归”：慢病患者回归基层卫生室、基层医生回归防治主战场、慢病管理回归整合型模式，真正将慢病管理落到实处。2023年1月，在房颤管理成功实践基础上，一个更高效、更科学、覆盖多病种的慢病管理体系——“星网计划”，于南京医科大学附属泰州人民医院正式启动。

 综合医院的智慧慢病管理中心

 城乡社区的智慧诊室

据悉，星网计划着力构建“区域医疗中心—县域医院—中心医院—基层诊室”四级慢病管理网络。通过系统培训与质量控制，实现慢病管理的上下贯通、横向协同、四级联动，彻底改变以往“单兵作战”的局面。同时，该计划实现了“数据跑路、患者省心”，依托自主研发的多方互通数据平台，推动慢病管理与数字技术深度融合。通过算法持续迭代，实现优质医疗资源广泛共享，构建覆盖“防—筛—诊—管—康—教”的多病种、全流程闭环管理体系。换言之，借助医疗数字化平台、可穿戴设备、智能终端等先进手段，居民居家即可自我监测，数据可实时上传与智能分析，大幅减少等待时间，提升医疗资源利用效率。

截至目前，聚焦重大慢病防控的星网计划已完成医药高新区（高港区）13家镇街卫生院、93家村卫生室100%智慧化改造，构建起市－县－乡－村四级防治网，平台建档44.4万人，纳管8.7万慢病患者，随访16.6万人次，心电审阅14.8万份。值得一提的是，2025年6月，星网计划升格为协同创新先行试验区“江苏泰州方案”，入选“四大慢病”国家科技重大专项作为国家科技重大专项。

扬子晚报/紫牛新闻记者 吕彦霖

校对 胡妍璐