为进一步优化健康服务，满足群众对健康服务多元化、精细化的需求，拓展健康服务内涵，推动医养结合落地社区，提升患者就医体验，尹山湖医院医护团队在常规医护的基础上，对骨折术后康复期患者、带管患者、长期用药的慢病患者等重点人群开展个性化家庭随访延续护理服务，同时尹山湖医院聚焦老年群体健康需求，开展“体检报告解读+健康管理”一体化服务，为老年人送上“家门口”的健康守护，将优质健康服务延伸至人民群众的家门。

内科病区延续护理增信心

在服务实施过程中，针对内科患者以高龄体弱的慢性病患者为主的特点，家庭随访重点聚焦于提升居家依从性，通过专业的用药指导、健康知识宣教、血压血糖监测等全方位服务，帮助患者建立科学的自我管理机制。

77岁的沈大爷因脑卒中导致右侧肢体偏瘫、失语，长期卧床且依赖鼻饲进食。在出院后的上门随访中，护士长陈晨一来到大爷床边就注意到大爷鼻梁处的鼻饲管固定贴已经松动，立即给予了重新固定。面对大爷因沟通障碍表现出的焦虑和抗拒，她蹲在床边，握住大爷的手，轻声安抚“大爷，我知道您心里着急，咱们慢慢来……”

陈护士长建议家属每天定时播放大爷喜爱的戏曲节目，用熟悉的旋律唤起积极情绪，准备写字板和图片卡，建立新的沟通方式，多鼓励大爷用健侧肢体参与适当功能锻炼，增强康复信心。同时再次向家属指导正确鼻饲的方法，强调喂养前后冲管、保持体位等细节。针对长期卧床的护理要点，陈护士长现场示范“要像这样，每2小时翻身一次，同时空心掌拍背，预防压力性损伤和肺炎”。经过1个小时的耐心指导和互动，陈护士长和大爷约定，一个月之后再来“检验成果”。

外骨科病区延续护理促笑颜

在骨科，许多下肢手术后患者因不方便回院复诊，导致出院后的动能锻炼不能正确进行，造成术后恢复慢、事倍功半的结果。随访重点聚焦于患者居家功能锻炼的指导，评估家庭环境中对患者恢复或者易造成二次损伤的危险因素，指导患者居家饮食等。

外骨科护理团队这天来到了髋关节置换术后三周的庄阿姨家，一进门随访护士就发现了几个亟待解决的安全隐患：阿姨的脚上穿的拖鞋是提拉式的而且不是防滑底面，助行器周围有很多杂物堆积，更令人担忧的是，在医院指导阿姨的术后各种助行器下辅助的行动方式都没有按规范进行。

随访护士立即展开现场干预，为阿姨更换了合脚防滑的家居鞋，仔细清理了助行器周边的障碍物，随后耐心地带着阿姨重新练习助行器辅助行走，并将标准动作示意图粘贴在醒目位置，方便阿姨随时参照练习。在指导过程中，一直悉心照料阿姨的老伴向护士反映她近期食欲不佳。“我们抓住这个契机，结合家中可见的食品，用通俗易懂的方式讲解了营养摄入对术后康复的关键作用。”看着阿姨逐渐规范的康复动作，听着专业的饮食建议，老两口展露出欣慰的笑容。

健康管理服务获赞誉

针对老年人常见的高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病问题，家庭医生团队通过“一报告一方案”模式，逐项分析血常规、肝肾功能、骨密度、颈动脉超声等关键指标，重点筛查潜在风险。医生结合老年人用药情况、饮食起居习惯，提出用药调整建议和生活方式干预方案。

“体检报告里箭头多，心里总是打鼓。今天医生说我血糖控制得不错，但要注意补钙防跌倒，还给我写了个‘健康处方’，这下知道该怎么做了！”75岁的王奶奶拿着个性化健康指导单连连点赞。

“这些举措延续的不仅仅是医疗服务，更是关爱。”医院相关负责人表示，通过家庭随访延续护理服务和“体检报告解读+健康管理”一体化服务的开展，不仅拉进了群众与医院之间的距离，让周边群众享受到持续、全面的医护服务，成功搭建起医院与家庭之间的桥梁，实现医疗服务的无缝衔接、重点患者从医院至家庭的过渡；并且实现高龄、独居、慢性病患者“慢病可控、功能可维、生活可享”的综合目标。

扬子晚报/紫牛新闻记者 顾秋萍

校对 潘政