“方医生，今天的药能在医院开吗？”“放心吧！医院有药。”“那太好了！”

方研在西南地区某地级市三甲医院肿瘤内科担任副主任医生已有12年，在她的诊室里，这样的对话每天都在上演。

自2023年起，她所在医院开始推行“处方流转”政策，即定点医院医师开具的电子外配处方，可由定点零售药店配药并纳入医保结算。但据她观察，绝大多数患者仍选择在医院药房“一站式”购药。

来自重庆的陈惠芬患高血压已有38年，每月她都要去离家8公里外的三甲医院挂号、面诊、开药，再排队取药，每次耗时大半天。为搬运几十盒药，她专门备了小推车，挤公交时总是不便。公交摇摇晃晃30多分钟后到站，她还得拖车步行10分钟才能到家。

谈到为何坚持去这家医院，陈惠芬解释：“这是我办理‘特病’的定点医院，买药医保报销比例高，而且药品齐全，一次就能开完所需药。”

2007年出台的《处方管理办法》就已明确规定：门诊处方可外配；自2021年起，国家医保局也多次发文，鼓励通过全国医保信息平台将电子处方流转至定点药店。然而，为什么这些患者仍然选择舍近求远？医院开方、就近买药的模式为何在实际中难以落地？

理想与现实的差距

“处方流转初衷是为方便患者。”北京大学医药管理国际研究中心助理研究员易洪彬说，它旨在解决异地患者取药难、医院排队时间长或患者指定药品品牌等问题。同时，它还能帮助患者获取医院未配备的新药，保障用药权益。

据四川大学华西药学院临床药学与药事管理学系主任胡明介绍，外配处方药品主要分两类：一是医院未配备的“国谈药”（即纳入医保目录报销并处于协议期内的药品），可凭处方到“双通道”定点药店购买；二是将定点零售药店纳入门诊统筹管理后的门诊保障药品。

但现实中，处方流转落地效果不佳。

华南某地级市三甲医院普外科主任医师袁明每天都会开具流转处方，却发现患者更愿意在医院取药。主要原因是在药店取药流程繁琐：需患者持医保卡挂号、医生开具诊断证明和用药史、打印电子处方、送医保审核办审核，通过后再到指定药店取药。方妍所在医院流程类似，但仅国谈药需医保处审核，且药房取药需人脸识别，无法远程操作。

此外，由于医院药品实行“零差率”政策，即按成本价销售，杜绝药品盈利。因此，在袁明看来，医院药更便宜、质量更可靠。“我这病常年吃药，每月药费约1000元，通过‘特病’门诊报销后，在定点医院开药只需要花100元左右，而外面的药店无法使用医保报销。”陈惠芬说。

硬币的另一面是随机性的“小麻烦”。方妍告诉《锋面》记者，医生在开具处方时无法实时查看定点药房的库存情况，经常出现处方开出后药房却无药可供的现象，患者白忙活一趟，全部流程都需要重新走。此外，医生也无法追踪患者的既往流转处方记录，影响用药安全。

因此，尽管处方流转政策已推行多年，许多医院虽然在理论上遵循“应流转尽流转”的原则，但实际上仍存在“院内有药则不开流转处方”的潜规则。袁明表示，从2024年起，他所在的医院主要针对院内没有的创新药推行流转处方。

医院的顾虑

多位专家指出，处方外流受阻不能简单归咎于医院“保守”，而是多方因素所致。

中国药科大学国际医药商学院卫生经济学教研室主任李洪超指出，并非所有药品都适宜进行处方流转，因此许多医院会制定专门的处方流转药品目录。“比如，通常口服药物更适合处方流转，而注射剂药物则不太适合。”

他进一步分析，最直接的原因，是医院对于处方流转的动力不足。药品“零差率”政策实施后，医院卖药再无加价，但药房仍需承担运营成本。若处方大量外流，药房可能从成本中心转变为纯负担，并对医院的现金流和整体收入规模产生负面影响。

此外，医院面临的刚性考核指标也是一大难点。“‘基本药物使用率’‘国家集采药品任务完成量’等指标都是医院内部的考核要求。”李洪超表示，如果处方大量外流，医院就无法准确统计和完成这些考核任务，将直接影响医院的评价和运营。

因此，不少医院将“集采药品使用比例”与科室评优以及医生的薪酬分配直接挂钩；还会通过处方系统管控、调整药品目录，从流程和源头引导处方流向。

方研也提到，在她开处方时，医院电脑系统里会显示该病种的基本药物和集采药物，并提示医生优先开集采药品，“目前来说，非集采药和进口药的开药次序会排后。”

易洪彬注意到，在此前的患者和医生调研中，部分患者担忧社会药房的药品质量难以得到保障，这也是医院的顾虑之一。“处方外流后，若出现用药安全或药品质量问题，既会损害患者健康，还会让医生和医院面临问责风险。

药店方面动力也不足。李洪超解释，药店需投入资金升级信息系统，以安全、稳定地对接医院信息系统、医保及处方流转平台，增加成本且流程复杂、监管风险高。

胡明注意到，在门诊保障领域，目前只有部分省市实现了电子处方的“一站式”流转和闭环管理，大部分省市医保、医院、药店或第三方在外配目录与开方审方、信息系统与平台对接、医保结算与使用监管、以及药品配备与服务等方面或多或少存在一些堵点，导致处方流转不畅。

“愿意放、接得住”

“相对于分布广但管理水平还参差不齐的社会药房，患者另一个方便的就医和购药场所，是社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，”胡明介绍，国家正在推动慢性病、常见病药品向基层下沉。

作为西南地区某地级市乡镇卫生院的副院长，秦峰表示，其医院自2023年10月起开始实施处方流转。“我区已将高血压和糖尿病（‘两病’）门诊下放到我们这样的基层医院，患者购药可享受更高比例的医保报销。”

要让处方流转真正落地，李洪超指出核心是要解决医院收入问题。“关键在于深化医疗服务价格改革，建立更合理的医院补偿机制，使医院收入与医疗服务价值挂钩，而非依赖药品销售。”

秦峰提到，在药品实行“零差率”后，公共卫生服务成为其医院重要的经济来源之一。“我们通过医疗服务和公共卫生项目实现额外创收，政府每年根据医院完成情况进行考核，并据此进行财政拨付。”

医院绩效考核机制同样需要完善。李洪超建议：“要么将院外处方流转纳入考核体系，要么设计更科学、更注重治疗效果的指标，让医院敢于放开处方。”

为了消除医院对监管风险的担忧，使信息对接更加通畅，胡明建议在现有双通道电子处方中心基础上，扩大处方流转范围，增强平台对接能力，加大监管保障力度。李洪超也呼吁建立全国统一、安全可控的电子处方流转平台，实现处方从开具到配药的全流程可追溯、可监管，明确各方责任。同时，针对需要冷链配送等特殊药物，可探索由第三方统一配送的模式。

对药店而言，李洪超认为亟需缩小院内院外药价差距，提升患者信任度。“当前药店价格更贵，主要源于采购机制不同。”他解释，公立医院是非盈利性事业单位，通过国家集采获得低价药品并按“零差率”销售，由政府补偿运营管理成本；而社会药店是自负盈亏的经营单位，采购规模小、成本高，需覆盖运营费用，售价自然高于医院的“成本价”。

目前，全国多地正推动集采药品“进基层、进民营、进药店”，努力将医保定点药店纳入国家集采体系，使药店能够以与医院同等的价格采购集采药品。李洪超还鼓励药店通过联盟采购等方式“抱团”，同时各地医保部门推广的定点药店比价小程序也有助于降低采购成本，通过价格透明化促进药店间的良性竞争。

易洪彬强调，确保药品安全是患者安心购药的基础。他建议通过发挥公众的社会监督作用，强化公众安全用药意识，加强对社会药店的质量监管，公开药品溯源信息等方式，主动提升社会药店的公信力。

“处方流转的核心不在于将医院与药房简单分离，而在于医保、医疗、医药三方的协同联动，真正实现医院‘愿意放’、药店‘接得住’、患者‘得便利’的良性循环。”李洪超总结道。（应受访者要求，方妍、秦峰和袁明为化名；图片来源：视觉中国）