单位组织团建活动，为员工购买了“短期”的团体意外伤害保险，但索赔时被拒，理由是“超期”。法院认为，这种“短期”保险条款过分“限缩”了被保险人权利，机械套用条款“不合理”，最终判决赔偿。

2025年5月10日，某单位员工小陈参加单位组织的羽毛球比赛时意外受伤。次日，小陈前往医院门诊就诊；5月12日，根据医嘱进行核磁共振检查；5月13日，检查报告出具：左膝关节内侧半月板前后角损伤（III级），外侧半月板前角损伤（II级）等损伤；5月27日，根据检查结果及医生建议，小陈于5月28日入院接受住院治疗。

小陈所在单位为员工购买了团体意外伤害保险，保险期间为2025年5月10日0时至5月11日24时。因此，事故发生后，小陈向保险公司申请理赔。保险公司拒绝理赔，理由为：根据保险条款2.1条保险责任第2条，保险期间届满但是治疗未终结的，急诊延长15天，住院未终结的延长90天，而小陈的住院治疗入院时间为2025年5月28日，住院时间不在保险期内，不符合条款中规定的延长90天的规定。

双方争执不下，小陈诉至无锡市锡山法院，要求保险公司支付保险理赔款。

法院审理后认为，该案中，小陈作为被保险人，基于保险合同关系，有权要求保险公司支付保险理赔款。保险公司以“住院行为”未在保险期间内提出抗辩，割裂了伤害后果发展与医疗行为之间客观、连续的过程，不符合医学规律，亦有违公平诚信原则。

从医疗行为的客观规律看，诊疗过程是一个动态、连续的逻辑过程，应遵循初步诊断、必要检查、明确诊断、制定治疗方案、实施治疗的完整过程。纵观本案治疗过程，小陈于5月10日受伤，次日至A医院就诊，经诊断为膝关节损伤；又于5月12日至B医院就诊，并进行OMR左侧-膝关节（平扫）检查，于5月13日出具检查报告，后于5月27日至A医院再次就诊，并于次日住院治疗。

上述治疗过程连贯、合理，符合一般医疗诊断规律，住院治疗是前期门诊检查诊断后的必然连续，均系为治疗同一保险事故所致伤害。

保险公司机械地将保险责任限定于“住院行为”必须起始于保险期间内，该期间仅为2天，忽视了伤害后果发展的客观过程与医疗行为的连续性，过分限缩了被保险人的权利。

最终，法院判决由保险公司给付小陈保险理赔款1万元。后经释法明理，保险公司主动履行支付了赔偿款。

案件法官受访时表示，该案是一起典型的意外伤害保险理赔纠纷，核心问题在于如何正确理解“治疗连续性”与保险责任范围的关系。

保险责任中的“责任延长”条款，初衷是衔接保险期间届满与被保险人持续治疗之间的空当期，避免因治疗跨期导致保障落空。但实践中，部分保险公司将该条款异化为“免责工具”，以住院起始时间不在保险期间内为由拒绝赔付，完全割裂了诊断与治疗之间的内在联系。

保险的本质是风险保障，而非精算游戏。保险公司作为专业机构，在设计产品和制定条款时，应当充分考量医学规律和公平原则，尊重被保险人获得及时、合理治疗的正当权利；在理赔环节，应当秉持诚实信用原则，对保险事故引发的赔偿责任积极予以理赔，而非利用条款细节推卸责任。

法官提醒，险合同具有高度的专业性，条款繁杂且多为保险公司单方制定的格式条款，广大投保人在购买意外伤害保险时，应当注意以下三点：

一、仔细阅读条款，特别是加粗、加黑的内容。对于保险期间、责任范围、免责条款、责任延长等核心内容，如有疑问应及时向保险公司或业务员询问，必要时可要求其书面解释。

二、保留完整诊疗资料。发生意外伤害后，应及时拨打保险公司电话告知受伤情况，就医后妥善保管门诊病历、检查报告、住院记录、费用票据等全部资料。这些资料既是证明伤害事实与治疗过程的依据，也是证明治疗必要性与连续性的核心证据。

三、如遭遇拒赔，依法理性维权。如遇保险公司以“超期”“超时”“免责”等理由拒赔，不必慌张，先客观审查伤害发生的时间、治疗与伤害的关联性、诊疗过程的连续性，拒赔理由的合理性、免责条款是否尽到提示、说明义务等。若认为保险公司拒赔理由不合理，可以先与保险公司进行沟通协商，若协商无果，可以向人民法院提起诉讼。诉讼是权利救济的最后屏障，也是维护公平正义的有力武器。

扬子晚报/紫牛新闻记者 张建波

校对 陶善工