扬子晚报网1月11日讯 （记者 王赟）  “江苏医惠保1号”上线以来200多万江苏人参保，目前参保通道还没有关闭，1月1日到2月28日期间当天投保的，次日0时保障生效。目前，大家最关心的就是保障生效后如何理赔了，理赔需要哪些材料？有哪些流程？需要多长时间等等，这些问题记者都帮您问到了。

【理赔报案】

(一)线上申请

您可关注并登录“江苏医惠保1号”微信公众号，点击底部菜单栏【服务中心-理赔服务】，根据提示填写并上传材料。

(二)线下服务

如因特殊情况无法线上申请的，可拨打“江苏医惠保1号”统一客服电话4000651066，咨询线下服务路径。

【理赔材料】

“江苏医惠保1号”申请所需材料包括（以申请页面提示为准）：

（1）被保险人身份证件，未成年人可提供户口簿（出生证明）等；

（2）住院病历、门诊病历、药品处方等病历材料；

（3）医疗发票、费用清单、基本医疗保险结算单（线上提交的，需在发票原件上用黑色签字笔标注“已向中国人寿江苏省分公司申请理赔”并签名，电子发票免签）；

（4）医院诊断证明、检查报告等；

（5）被保险人或其监护人或受益人（法定继承人）银行账号；

（6）若存在第三方先行赔付的情况，需提供第三方结算单原件及与之对应的病历资料、发票复印件、费用清单、处方、基本医疗保险结算单复印件等全部理赔材料；

（7）保险公司认为有必要的确认保险事故性质的其他材料。

(请妥善保管好材料原件，以备后续保险公司收取核查之用。)

【理赔流程】

（1）申请人关注并登录“江苏医惠保1号”微信公众号，点击底部菜单栏【服务中心-理赔服务】，根据提示填写并上传材料。

（2）保险公司审核，若发现缺少资料或需要寄送纸质资料的，将通知至申请人，待补充完整后继续处理。

（3）保险公司根据完整资料，进行赔案审核。如作出理赔给付的决定，向相关权益人账户支付保险金；如作出不予赔付的决定，将发出不予赔付决定通知书。

（4）申请人可在“江苏医惠保1号”微信公众号查询处理进度和结果。

(保险期间内如理赔方式有调整，会及时更新通知大家。)

【理赔重要提示】

（1）若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；

（2）若被保险人身故，需同时提供身故证明（如医学死亡证明、火化证明或土葬证明、户口注销证明等）等。保险金作为被保险人遗产时，还需提供可证明合法继承权的相关权利文件；

（3）若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件；

（4）根据中国人民银行反洗钱相关规定，您需在理赔申请时填写《反洗钱信息登记表》。

【理赔常见问题】

1，理赔需要多长时间？

理赔材料提交齐全后，保险公司对性质明确、属于保险责任范围内的申请案件，将及时作出核定。情形复杂的，将在30日内做出核定。

2，提交理赔的有效期是多长？

从知道保险事故发生之日起计算，提交理赔的有效期是2年。

3，在哪些医院可以获得理赔？

全国二级及以上基本医保定点医疗机构（不含特需、国际医疗部、外宾病房等）都可以，定点医疗机构可通过各地医疗保障行政部门官网查询。

4，门特治疗费用包含哪些？

责任一包含在定点医院和零售药店发生的医保支付范围内个人自付部分。责任二仅限在定点医院发生的医保支付范围外个人自费部分。门特病种（或项目）范围按照基本医保参保地相关规定执行。其中，对于参保地门特保障范围包含特殊规定的，特殊规定对应病种或项目不纳入本产品赔付。

5，“江苏医惠保1号”理赔申请必须在医保报销后提交吗？

是的，参保人享受江苏基本医保待遇，但未经过基本医保报销的，应在基本医保报销后提交“江苏医惠保1号”理赔申请。

6，医保失效，“江苏医惠保1号”还能赔付吗？

“江苏医惠保1号”承担被保险人在江苏基本医保待遇生效期间发生的保险责任，对江苏基本医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任。

7，保障生效日前住院可以报销吗？

同一次就医（指一次出入院结算），在2022年1月1日前或等待期内入院，在保险期间及以后出院的，本产品不承担保险责任。

8，保障结束后未出院能报销吗？

同一次就医（指一次出入院结算），在等待期后入院，在2022年12月31日后治疗仍未结束的，本产品正常承担保险责任，最长不超过180天。对于连续参保的被保险人，入院时间和出院时间横跨两个保单年度的，对于同一次就医的医疗费用，本产品按入院日期所在年度保单进行责任理赔。

9，异地就医能报销吗？

参保人员异地就医（包含转外就医情形）符合参保地基本医保、卫生行政部门管理办法要求，按照规定办理转诊和备案手续的，正常享受本产品保障待遇。未按规定办理转诊和备案手续的，按本产品正常享受保障待遇的50%执行（急诊除外，以急诊就医证明和急诊费用结算凭证为准）。

校对 李海慧